Клинические рекомендации — подспорье или проблема?

Россия выпускает свои клинические рекомендации. Тема эта поднималась давно, но в последние месяцы от отдаленных разговоров перешли в практическую плоскость. Хорошо это? Вообще да — протоколы вещь неплохая, особенно для начинающего  специалиста, возьмем западные гайдлайны — они  служат дайджестом по информации в мире доказательной медицины, избавляя специалиста от нужды каждый раз перелопачивать тонны различных исследований и мета-анализов по конкретному заболеванию. 

Составляют их, как правило, профессиональные объединения, и в этом наше руководство решило вроде бы идти по правильному пути — отдав право разработки некоммерческим медицинским организациям. Возникают вопросы.

«Кто будет допущен к разработке и будет ли это действительно компетентный коллектив разработчиков?» Но это не проблема — сегодня уже выпускаются рекомендации национальные и областного уровня, где  прописаны минимальный и рекомендованный объем по отдельным случаям.

«Зачем напирать на дальнейшую разработку этих рекомендаций во время, когда обостряется судебное преследование врачей, культивируется потребительское отношение пациента, но нет упора на первичную профилактику и усиление амбулаторного звена?» Показательна фраза зампреда Комитета Госдумы по охране здоровья Николая Говорина, произнесенная в интервью Парламентской газете.

«Сегодня прокуратура начинает смотреть, правильно ли в больнице оказали медицинскую помощь, а сравнивать результаты не с чем. Когда будут протоколы, станет понятно, что должны были сделать и что сделали на самом деле». Если быть пессимистом — это всё, что надо знать об этом новшестве. Правительство заботится о работниках СК и Прокуратуры. Кто-то считает это плюсом — сделай по протоколу и всё будет хорошо (пациент при этом может ухудшиться и умереть — но это уже неважно). Можно проводить параллели с приказом 203н — критерий есть, а возможно ли его исполнить — кто знает…

Уровень больниц в нашей стране варьирует от середины 20 века до 21. И что возможно в одной — в другой еще лет 50 не получится. Переправлятьне всегда возможно, большая часть практикующих не в крупных центрах врачей поймет, о чём я. Иногда отправка на консультацию затягивается на месяцы, а то и дольше. Иногда в центре банально отказывают — лечите у себя тем что есть. Дифференцировать эти рекомендации для каждого места — это огромный труд, которым должны заниматься на месте. Всё придётся дорабатывать, согласовывать. Это должны будут делать те, кто и так работает за двоих.

Но это не даст описываемого желаемого пошагового алгоритма с учетом всех ситуаций, можно создать лишь основную последовательность, которой следует придерживаться. Так не получится, пока не будут известны все причинно-следственные связи в организме. Индивидуальны каждая больница, пациент и сочетание заболеваний. Никто в мире не создал гайд, который учитывает всё, по которому может лечить кухарка — не зря во всех странах уделяют особое внимание обучению врача, а крупные клиники сражаются за того или иного доктора — даже в США, где укомплектованность оборудованием фантастическая. Можно создать протокол, но нельзя жестко ограничить врача в действиях. Иначе получатся ситуации, когда всё соблюдено, но человека нет. Или когда не соблюдено, человек здоров, но врача можно наказать.

«За чей счет банкет?» В текущей ситуации возникло откровенно преступное явление приписок, когда больница просто идет на подлог. Не чтоб купить коттедж на Бали заведующему, а чтоб свести концы с концами и не сильно накопить кредиторскую задолженность. Какой будет объем в рекомендациях по заболеванию и оплатит ли это  ТФОМС? Пока туманно.

«Как это будет обновляться?» — вопрос серьезный. Обещают обновление каждые три года. И все документы надо будет адаптировать вновь. Но для некоторых отраслей три года — это огромный срок, за который методики лечения порой меняются очень сильно. Это надо будет учитывать, работа над этим должна быть постоянной.

«Что с кадрами?» Вернемся назад — большие клиники конкурируют за хороших врачей. Плюс протоколов — так называемые «Школы», которые под некоторыми действиями не имеют доказательной базы, а то и пользуются в лечении препаратами без эффективности, умрут. Это правильно. Врач на Камчатке и в Калининграде должен быть образован одинаково, а не иметь кардинально разные взгляды на одну ситуацию. А кто и как будет учить? Будут ли все документы синхронизированы с обучением студентов? И если это вызовет увеличение необоснованных исков против медработников — не вызовет ли это еще больший отток кадров сразу после выпуска? Насильно человека в профессию загнать нельзя — слишком высока должна быть мотивация, чтоб заниматься лечением людей на должном уровне. Говорящий о том, что дефицита кадров нет — врёт. Для понимания достаточно открыть раздел вакансий любой средней больницы. Иногда условия даются очень неплохие — жильё, подъемные, зарплата. Но людей нет, а те что есть перерабатывают годами.

«Чем выполнять?» Оборудование не только должно быть — нужны своевременные ремонт и обновление. Иначе врач знает, что делать, знает когда и как, а нечем. А время идет. И не всегда пациента можно переправить. В результате доктор — заложник ситуации.

Резюмируя: рекомендации нужны, как нужно и приведение уровня медпомощи по всей стране к примерно одному значению. Но само обоснование их необходимости со стороны высших лиц  вызывает неприятие и оторопь. Под флёром фраз об улучшении качества медпомощи планируется упрощение применения карательных мер. Я  был в СК, я общался не раз с представителями органов — по их же словам, от обилия терминов и разбора ситуации голова болит. Но упрощение до примитивизма и сведение всего процесса к списку пунктов не добавит ни объективности, ни легкости разбора ситуации. Разбор конфликтных ситуаций должен выполняться коллективом тех, кто имеет необходимые знания и опыт. Как делается в других странах — лидерах в медицине и здравоохранении, иногда не надо ничего изобретать.